刑事自诉状

自诉人：姓名： 性别： 年龄： 民族：

工作单位： 电话：

住址：

被告人：姓名： 性别： 年龄： 民族：

工作单位： 电话：

住址：

案由和诉讼请求：（被告人被控告的罪名和具体的诉讼请求）

事实和理由：（被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果。有附带民事诉讼内容的，在写明被告人的犯罪事实之后写清。理由应阐明被告人构成的罪名和法律依据）

证据和证据来源，证人姓名和住址：（主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址）

此致
北京市朝阳区人民法院

自诉人：（签章）

年 月 日

（备注：此为模板，请根据实际情况填写使用。）